中国船东互保协会经理部：
我因故不能参加协会定于 年 月 日召开的会员大会/董事会，特委托 先生代表我出席此次会议并参加表决。除非我另有指示，该代表将按其意志行使董事权利。
特此证明!
授权人： 年 月 日
