中国船东互保协会经理部：
我司参加协会定于 年 月 日召开的会员大会，特委托 先生作为我司全权代表出席此次会议并参加表决。除非另有指示，该代表将按其意志行使会员权利与义务。
特此证明!
公司(章) 年 月 日
