中国船东互保协会:

会员复查登记及续保/投保申请

依据中华人民共和国《海商法》第222条、第223条的规定， 我公司按照贵会章程及保险条款的要求，已将以下所附《会员公司情况调查表》（表一至表三）填妥并提供资料，申请续保/投保并授权贵会将我司及投保船舶注册在会员登记簿及入会船名录上。

我公司确认：如我公司无书面通知更改，我司获得贵会提供保险的一切细节均以此调查表为准。该调查表内容构成协会重要的承保基础。

此致

公司签字、盖章

年 月 日

附件： 共 页

注 ： 《调查表》每页均应签字

会员公司情况调查表

（表一：公司情况）

一、有关公司名址：

（一）会员公司名称：（中文）：

（英文）：

地址：（中文）：

（英文）：

邮编： 联系部门：

电话： 传真：

（二）注册船东名称：（中文）：

（英文）：

（三）经营/管理公司名称：（中文）：

（英文）：

（四）其它有利益关系的公司名称：（中文）：

（英文）：

二、公司性质：（请在适当地方划“√”）

（一）类型：

1、注册船东 2、经营/管理公司

3、租船人（1）光船 （2）期租

4、代管公司（请注明委公司）

5、其它（请写明）

（二）性质：1、全民 2、集体 3、私营

4、股份公司 5、合营公司 6、其它

说明：1、如是股份、合营公司，请写明各有关股东

或合营人；

2、如是其它，请写明情况；

（二）会员公司所在系统：

1、中远 2、海运局

3、除1、2、4外的交通部直属单位

4、救捞 5、外贸 6、地方

7、国外 8、其它（请写明）

三、会员公司状况

1、公司建立年

2、注册资本

3、经营范围

4、《营业执照》签发日期

5、《营业执照》有效期限

6、公司上级主管部门或公司

7、公司规模（包括历史、现人数、船数、共计总吨、加

入CPI总吨、经营航线、现状与前景等）

四、公司管理与经营情况

（一）1、法人代表：

简历：

2、人事经理： 安技经理：

航运经理：

3、经办保赔险部门： 联系人：

电话： 传真：

手持电话： 家庭电话：

BP机：

(二）高级船员来源情况：

一般船员来源情况：

有无外籍船员；如有，请描述：

有否与船员签订劳务合同？如签订，请提供。

（三） 入会船有无银行抵押贷款购买？若有，请写出：

1、抵押银行名称：

2、抵押日期：

3、抵押贷款情况简介（包括金额等）

（四）1、入会船船壳险在何公司投保？

2、投保险别：

3、是否采用PICC船舶保险条款（1986年1月1日）？

如否，请描述？

4、是否4/4碰撞责任险已在该保险公司投保？

（五 ）公司帐号

1、美元开户行名称：（中文）

（英文）

帐号：

2、人民币开户行名称：（中文）

（英文）

帐号：

五、说明：

（一）以上纸不够或有其它情况需申明，请另加纸填写；

（二）如以上一、四每船的注册、经营公司不同或其它细节分别不同，请注明；

（三）请提供以下证书/资料

1、《营业执照》副本

2、每条船的《船体入级证书》、《轮机入级证书》、

《国际吨位证书》、《船壳险保单》

3、年检或其它检验证明（包括检验类型、日期及期

满日等）

4、公司的DOC证书及每条船的SMC证书

5、其它有关证书

申请人 （签字盖章） 日期：